Estamos casi al final del oto?o y, seg?n los expertos, este es el momento en que los niveles de 25 hidroxivitamina D (la forma de medir la vitamina D) son m?s altos por norma general. Si tuvi?semos que hacer un chequeo ?ste ser?a el momento, aunque en realidad solo se recomienda si estamos en riesgo de sufrir d?ficit. ?Por qu? entonces todo el mundo parece ?ltimamente decidido a revisar sus niveles y/o a tomar suplementos aunque sea por su cuenta y sin control m?dico?

“La preocupaci?n generalizada por la vitamina D en la poblaci?n sana est? sobredimensionada”, afirma con contundencia la doctora Mar?a Cort?s Berdonces, endocrin?loga y coordinadora del Grupo de Metabolismo Mineral y ?seo de la Sociedad Espa?ola de Endocrinolog?a y Nutrici?n (SEEN). “Se ha generado cierta alarma por encima de la realidad”, confirma el doctor Miguel ?ngel Acosta, m?dico de familia y miembro de la Sociedad Espa?ola de Medicina de Familia y Comunitaria (semFYC). En un tema en el que existen muchos puntos controvertidos entre los mismos profesionales es a?n m?s importante destacar los aspectos sobre los que no existe debate, y ?ste es uno.

Eso no significa que la vitamina D no merezca toda nuestra atenci?n, de hecho se trata de un “nutriente necesario, fundamental en nuestra dieta, que interviene en muchos procesos”, destaca Acosta. Su hallazgo, hace cien a?os, la convirti? en el paradigma del tratamiento del raquitismo, pero en los 90 se comprob? que su potencial era mucho mayor.

“Descubrimientos sucesivos mostraron que la hormona D (el calcitriol), se pod?a sintetizar partiendo del 25 hidroxivitamina D no solo en el ri??n sino en la mayor?a de c?lulas del organismo, y los estudios, observacionales y retrospectivos en humanos, asocian los niveles bajos de 25(OH)D con muchas enfermedades”, explica el doctor Jos? Manuel Quesada G?mez, especialista en endocrinolog?a y reconocido experto en la vitamina D. As? surgi? la idea de que un aporte de esta vitamina podr?a ser beneficioso no solo para prevenir afecciones esquel?ticas sino otras patolog?as como las cardiovasculares, el c?ncer, las infecciones pulmonares, la diabetes, enfermedades autoinmunes, etc.

Sin embargo, hasta ahora ning?n ensayo cl?nico aleatorizado ha demostrado dichos beneficios en poblaci?n sana salvo, seg?n afirma Quesada, en el caso de las autoinmunes y en el retraso del envejecimiento celular. Al mismo tiempo la deficiencia sintom?tica de vitamina D, explica el doctor Acosta, solo se justifica por una deficiencia grave o por la concurrencia de ciertos problemas de salud. En resumen, no debe ser una preocupaci?n ni requiere intervenci?n en poblaci?n sana.

Pasamos por tanto a la siguiente pregunta, ?existe d?ficit? Y es aqu? cuando comienza el baile de cifras. Quesada habla de que la sensaci?n generalizada de “pandemia” persiste, y se refiere al an?lisis realizado por Hilger de los patrones mundiales del estatus de vitamina D con la conclusi?n de que el 88% de la poblaci?n mundial tiene menos de 30 ng/mL, el 37% menos de 20 ng/mL y “hasta un impresionante” 7% menos de 10 ng/mL. “Si empleamos esos puntos de corte habr?a que decir que s?, existe un d?ficit considerable en la poblaci?n”, afirma el experto.

?Y si los puntos de corte fueran distintos? “La percepci?n de epidemia se debe en gran parte a la falta de consenso en los umbrales diagn?sticos y al aumento de las determinaciones anal?ticas y suplementaci?n sin indicaci?n cl?nica”, explica la doctora Cort?s Berdonces.

“Los valores de referencia siguen en estudio”, explica el m?dico de familia Miguel ?ngel Acosta, quien se lamenta de la aplicaci?n, hasta hace poco, de valores que no se corresponden con la poblaci?n espa?ola. ?l es partidario de personalizarlos, medir los niveles en relaci?n con la patolog?a del paciente, aunque “s? es verdad que somos cada vez m?s estrictos en lo que definimos como deficiencia, bajando los umbrales incluso a 10”.

Los extremos se mantienen m?s o menos claros, pero la zona de incertidumbre en los valores intermedios puede conllevar un sobrediagn?stico. La Endocrine Society actualiz? su gu?a cl?nica en 2024, y opt? por eliminar toda recomendaci?n para definir la insuficiencia o la suficiencia debido a la “ausencia de evidencia cl?nica robusta que relacione niveles concretos de 25(OH)D con beneficios de salud en adultos sanos”, explican desde la SEEN.

El doctor Quesada considera que la mayor?a de ensayos cl?nicos aleatorizados sobre vitamina D ten?an limitaciones importantes de dise?o, de realizaci?n y de interpretaci?n, de ah? la falta de consenso, y considera que la reciente propuesta de la Endocrine Society “ha potenciado la toma de decisiones ’emp?ricas’ (basadas en la experiencia)”, si bien afirma que no cambian la percepci?n sobre el d?ficit generalizado en la poblaci?n.

La misma incertidumbre planea sobre las dosis de vitamina D recomendadas, e incluso en el l?mite superior de ingesta tolerable. Quesada recuerda en cualquier caso que la toxicidad de la vitamina D “casi siempre se debe a la ingesta excesiva de esta vitamina a trav?s de suplementos no adecuadamente controlados”.

Lo mismo sucede con el cribado, pese a que el n?mero de determinaciones ha aumentado exponencialmente en los ?ltimos a?os, ninguna gu?a cl?nica en la actualidad recomienda la medici?n sistem?tica rutinaria en adultos sanos (ni la prescripci?n de suplementos). “El beneficio de la suplementaci?n parece limitarse a personas con deficiencia comprobada o con factores de riesgo espec?ficos”, explican desde la SEEN.

La vitamina del sol

Es la peculiaridad de la vitamina D, y tambi?n lo que hace que no sea realmente una vitamina: se sintetiza en la piel por la acci?n de los rayos ultravioletas y ni siquiera es necesaria una exposici?n excesiva para mantener los niveles normales, con 10-12 minutos en cara, antebrazos y manos varias veces por semana ser?a suficiente, afirma Manuel Fern?ndez Lorente, dermat?logo del Grupo Ja?n.

Esta situaci?n hace que, a priori, los pa?ses de mayor latitud (con menor radiaci?n UVB) est?n en desventaja, pero los datos epidemiol?gicos m?s recientes revelan que los pa?ses n?rdicos parad?jicamente presentan niveles m?s elevados de vitamina D que pa?ses del Mediterr?neo. ?C?mo es eso posible, si lo que nos sobra es el sol? La respuesta est? fundamentalmente en los h?bitos: tenemos horas de sol, s?, pero nuestra exposici?n puede ser poco efectiva o limitada por cuestiones laborales (trabajar en interiores), culturales (ropa que cubra todo el cuerpo) o de otro tipo (personas institucionalizadas, evitaci?n excesiva del sol). La latitud por tanto puede jugar un papel relevante, pero “no es el ?nico ni el principal determinante en Europa”, afirma la endocrin?loga Mar?a Cort?s Berdonces.

?Cu?l es el papel de la crema solar?

En condiciones de laboratorio podr?a “reducir hasta un 80% la producci?n de vitamina D“, afirma Fern?ndez Lorente, pero es algo que no ocurre en la pr?ctica. Azahara Rodr?guez-Luna, profesora de farmacolog?a e investigadora en Fotobiolog?a en la Universidad Loyola, cita estudios cient?ficos que demuestran que la aplicaci?n real suele ser insuficiente para bloquear por completo la s?ntesis y que incluso con fotoprotecci?n t?pica hay exposici?n suficiente para mantener niveles adecuados si existen h?bitos saludables al aire libre. Y por si es necesario, recuerda que en caso de d?ficit la soluci?n pasa por la suplementaci?n, no por dejar de protegerse del sol.

Existen otros factores que s? resultan determinantes, como las patolog?as o los f?rmacos que limitan la absorci?n de la vitamina D, la pigmentaci?n cut?nea oscura, la obesidad o una edad avanzada. “Un aspecto que no se tiene en cuenta y que puede tener una gran influencia sobre los niveles de 25 hidroxivitamina D”, a?ade Jos? Manuel Quesada, “es la amplia variedad de exobi?ticos con los que convivimos, como por ejemplo los bisfenoles, que adem?s de otras acciones perjudiciales pueden disminuir los niveles”. Su grupo ha demostrado que el 25 hidroxivitamina D sulfatado (metabolismo de fase II para eliminar productos t?xicos del organismo) supera incluso los niveles normales sin sulfatar en poblaci?n joven sana.

Una dieta rica en vitamina D

Si el 80% de la producci?n de este nutriente se achaca al sol, el 20% restante depende de la dieta. “La vitamina D se encuentra principalmente en las grasas de lo que comemos“, explica el m?dico de familia Miguel ?ngel Acosta, “por ejemplo en la nata de la leche, en el pescado azul, en la yema del huevo, en algunas verduras…”.

Aqu? radica otra de las posibles explicaciones de la diferencia entre los niveles de vitamina D entre los pa?ses n?rdicos y Espa?a, y es que, seg?n nos cuenta la doctora Cort?s Berdonces, nuestro pa?s tiene una de las coberturas m?s bajas de alimentos fortificados en Europa, con menos del 2% de los productos preenvasados fortificados y una ingesta media de vitamina D por debajo de las recomendaciones europeas. Los pa?ses n?rdicos, sin embargo, cuentan con pol?ticas de fortificaci?n obligatoria, y “han logrado reducir de forma significativa la prevalencia de d?ficit poblacional, incluso en latitudes con menor radiaci?n solar”.

?Deber?amos implementar una pol?tica similar a la vista de los resultados?

La respuesta no es sencilla ya que a pesar de los ejemplos mencionados la evidencia de beneficio en poblaci?n sana es menos s?lida que en grupos de riesgo, nos recuerdan desde la SEEN. La semFYC tambi?n considera que es preferible consumir la vitamina D en su forma originaria, algo que conseguir?amos simplemente favoreciendo la dieta mediterr?nea.

Un cambio de h?bitos, como hemos visto, podr?a solucionar gran parte del problema, hasta el punto de que, tal y como expone Jos? Manuel Quesada, retirar el tratamiento de un paciente una vez alcanzados los niveles fijados produce una nueva bajada si la persona, como es previsible, mantiene los h?bitos personales que han podido contribuir a ese d?ficit.

Quesada nos recuerda tambi?n que “el abuso no elimina el uso”. Los casos recientes que hemos conocido de intoxicaci?n por sobredosis de vitamina D (en este caso debido a un suplemento defectuoso de venta libre) hicieron saltar la alarma por un abuso constatado de determinaciones y de prescripci?n de vitamina D, as? como de la toma de suplementos sin supervisi?n, pero “debemos ser cuidadosos con la tendencia a querer prohibir algo necesario solo porque existe un peligro fundamental de abuso”.